Mitarbeiter sagen, dass das UCD-Studentengesundheitszentrum es versäumt hat, Patienten über kontaminierte STI-Tests zu informieren

Im September 2019 wurde ein Student der UC Davis im Student Health and Wellness Center des Campus positiv auf die sexuell übertragbare Infektion Chlamydien getestet. Es gab nur ein Problem, erinnerte sich das medizinische Personal: Sie hatte keinen Sex gehabt. Auf Drängen der Patientin erklärte sich ein Arzt bereit, sie vor der Verschreibung einer Behandlung erneut zu testen. Diesmal war das Ergebnis negativ.

Um auf Chlamydien zu testen, nutzte der Student Health and Counselling Service, der das Gesundheitszentrum betreibt, einen Nukleinsäureamplifikationstest, eine fortschrittliche Technologie, die in der Regel sehr genau ist. Das falsche Ergebnis beunruhigte Ärzte und medizinisches Personal.

Am 15. Oktober diskutierten die SHCS-Führungskräfte das Thema bei einem Treffen. „Vor drei Wochen hatte ein Arzt einen Patienten mit einem positiven Ergebnis auf Chlamydien (Abstrichtest). Der Patient war damit nicht einverstanden, daher wurde der Test mit einem Urintest wiederholt und er war negativ“, heißt es im Sitzungsprotokoll. Später an diesem Tag stellte das Labor fest, dass ein positives Chlamydien-Ergebnis bei einem zweiten Patienten falsch war.

Chlamydien sind eine der häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten weltweit. Der Test ist schnell und einfach durchzuführen und die Krankheit kann mit Antibiotika wirksam behandelt werden. Unbehandelt kann es zu dauerhaften Schäden kommen, die das Risiko einer Unfruchtbarkeit und einer Eileiterschwangerschaft erhöhen.

Da sich die Krankheit nur durch Sex ausbreitet, kann eine Chlamydien-Diagnose auch dramatische soziale Folgen haben, insbesondere für Menschen in Beziehungen, von denen man annahm, sie seien monogam. „Wenn der Patient keinen Sex mit jemand anderem hatte, geht man davon aus, dass sein Partner ihn betrogen hat“, sagte Ina Park, STI-Forscherin und Professorin an der UC San Francisco School of Medicine. „Psychologisch kann es verheerend sein.“

Fast einen Monat lang unterbrach SHCS seine internen Chlamydien-Tests, um die fehlerhaften Ergebnisse zu untersuchen. Das Gesundheitszentrum kam zu dem Schluss, dass Mängel in seinem Protokoll zur Infektionskontrolle zu Kontaminationen führten, die „einige falsch positive Ergebnisse hervorbrachten“, sagte SHCS-Direktorin Margaret Trout gegenüber The Enterprise, obwohl es unmöglich war zu wissen, wann die Probleme begannen oder wie viele Ergebnisse verfälscht waren.

Einem internen Bericht zufolge wurden in den vorangegangenen Monaten, von Juli bis September, im Studentengesundheitszentrum 44 Studenten positiv auf Chlamydien getestet. Doch drei Jahre später befürchtete das medizinische Personal, dass viele dieser Patienten nie darüber informiert wurden, dass ihre Diagnosen auf fragwürdigen Ergebnissen beruhten. „Es scheint, als hätten sie versucht, die Angelegenheit so geheim wie möglich zu halten“, sagte ein Mitarbeiter.

Im Studentengesundheitszentrum wurden Patiententestproben auf Chlamydien oben in Untersuchungsräumen vom klinischen Personal gesammelt, in der Klinik bis zu einigen Tagen gelagert und dann zur Verarbeitung nach unten ins Labor gebracht, typischerweise dienstags und donnerstags.

Am 16. Oktober, einen Tag nachdem SHCS das zweite falsch positive Ergebnis entdeckt hatte, stoppte das Gesundheitszentrum seine Chlamydientests. In den nächsten Tagen besuchten Spezialisten von Hologic, dem Hersteller des Diagnosegeräts SHCS, mit dem Chlamydientests durchgeführt werden, das Gesundheitszentrum mehrmals. Nachdem sichergestellt wurde, dass die Mechanik der Maschine ordnungsgemäß funktionierte, stellten sie an beiden Enden des Testprozesses Probleme bei der Infektionskontrolle fest.

Im August 2019 reduzierten die Labormitarbeiter nach einem von Hologic veröffentlichten technischen Update die Reinigung eines Gestells, in dem sich Patientenproben im Gerät befanden, von nach jedem Gebrauch auf einmal pro Woche. Das neue Protokoll wurde durch Studien gestützt, sagte Hologic, aber als SHCS dem Unternehmen von den falsch positiven Ergebnissen berichtete, riet ein Hologic-Spezialist dem Labor, die Probenständer „häufiger als empfohlen“ zu desinfizieren, heißt es in einer internen E-Mail. „Die vermutete Ursache [der falsch positiven Ergebnisse] war eine Kontamination des Probenständers im Diagnosegerät“, sagten SHCS-Führungskräfte.

Interne Aufzeichnungen zeigen, dass es auch bei der Probenentnahme zu Problemen kam. Nachdem die Patienten abgestrichen und die Abstrichtupfer in Sammelröhrchen gegeben worden waren, gab das medizinische Personal alle Röhrchen in einen einzigen Behälter, normalerweise einen blauen Pappbecher, anstatt die Proben jedes Patienten in einem eigenen Biohazard-Beutel aufzubewahren, wie es in der Industrie üblich ist. „Wir haben den Sammelvorgang überprüft und festgestellt, dass der eigentliche Sammelbehälter fehlerhaft ist und eine Kreuzkontamination ermöglichen kann“, sagte Tanya Mcmanus, stellvertretende Leiterin der klinischen Dienste, in einer internen E-Mail. Wenn Chlamydien auf die Außenseite eines Sammelröhrchens gelangten oder sich auf dem Handschuh eines Gesundheitspersonals befanden, könnten sie sich auf andere Röhrchen ausbreiten und die Proben kontaminieren, wenn die Nadel der Maschine das Septum des Röhrchens durchstiche, um die Probe zu testen, erklärte ein Mitarbeiter.

„Es gab mehrere Orte, an denen es zu einer Kontamination gekommen sein könnte“, sagte ein Mitarbeiter. Nachdem die SHCS-Laborleiterin Marsha Lucio die falsch positiven Ergebnisse entdeckt hatte, wischte sie die Oberflächen im Labor und in den Untersuchungsräumen auf Spuren von Chlamydien ab. Die Abdeckung eines Probenracks der Maschine wurde positiv getestet. Ein paar Monate später entstand auch ein Tischgerät in einem Untersuchungsraum.

Zahlreiche interne E-Mails, Besprechungsprotokolle und andere Dokumente, die The Enterprise durch Anfragen nach öffentlichen Aufzeichnungen erhalten hat, liefern ein detailliertes Bild der täglichen Reaktion des Studentengesundheitszentrums auf die kontaminierten Tests. Sie weisen darauf hin, dass SHCS fleißig daran gearbeitet hat, seine Desinfektionsprobleme zu identifizieren und zu beheben, bevor es Mitte November 2019 die Chlamydientests wieder aufnahm. Es ist weniger klar, was SHCS, das aus Studiengebühren finanziert wird und viele der rund 40.000 Studenten der UC Davis betreut, getan hat, um Patienten zu benachrichtigen die positiv auf Chlamydien getestet wurden, während diese Probleme vorlagen.

Branchenrichtlinien empfehlen Gesundheitsdienstleistern, Fehler offenzulegen, die sich möglicherweise auf Patienten ausgewirkt haben könnten. „Das Zurückhalten von Informationen ohne Wissen oder Zustimmung des Patienten ist ethisch inakzeptabel“, heißt es im Code of Medical Ethics der American Medical Association. Wenn eine medizinische Einrichtung feststellen würde, dass ihre STI-Tests unzuverlässig sind, hätte sie eine „ethische Pflicht, die Menschen darüber zu informieren, dass sie möglicherweise falsche Ergebnisse erhalten haben“, sagte Park, Professor an der UCSF und Mitautor der STI-Behandlungsrichtlinien der Centers for Disease Control and Prevention .

Im November 2021 wandten sich mehrere SHCS-Mitarbeiter, die direkt an der Untersuchung von Patienten auf Chlamydien beteiligt waren, mit quälenden Bedenken an The Enterprise. Sie vermuteten, dass SHCS nie mehr als ein paar Patienten über die kontaminierten Tests informiert hatte. „Dies hätte die Ehen oder langjährigen Beziehungen der Patienten zerstören können“, sagte ein Mitarbeiter. „Ich bin immer noch verärgert darüber.“

Die medizinische Direktorin des SHCS, Cindy Schorzman, der stellvertretende medizinische Direktor Amanjit Sekhon-Atwal und Trout, der Direktor des SHCS, spielten alle eine Rolle bei der Reaktion auf die kontaminierten Tests. Sie lehnten es ab, für diese Geschichte interviewt zu werden. In Zusammenarbeit mit dem Kommunikationsbüro der UC Davis lieferten die SHCS-Leiter kollektive schriftliche Antworten auf Fragen von The Enterprise, die laut einem Campus-Sprecher der UC Davis zugeschrieben werden sollten. Sie sagten, sie stünden hinter der Art und Weise, wie das Studentengesundheitszentrum mit der Patientenaufklärung bezüglich der kontaminierten Tests umgehe.

SHCS verfügte über eine Software, mit der es eine Liste von Patienten hätte erstellen können, die in einem bestimmten Zeitraum positiv auf Chlamydien getestet wurden. Dann hätte das Gesundheitszentrum diesen Patienten normalerweise eine „Batch-Nachricht“ über ihr vertrauliches Patientenportal gesendet. Aber als sie die kontaminierten Tests entdeckten, bevorzugten die SHCS-Führungskräfte „die sensiblere Kommunikation zwischen Arzt und Patient“, sagten sie, und verschickten nie Massennachrichten darüber.

„Den Anbietern wurde empfohlen, die Situation mit ihren Patienten zu besprechen, auch wenn die Möglichkeit für einen erneuten Test möglicherweise aufgrund der Behandlung verstrichen ist, in Anerkennung der Tatsache, dass eine positive Diagnose Stress für Studenten oder ihre Partner hätte verursachen können“, sagten die Leiter. Interne Dokumente, Interviews mit medizinischem Personal und Antworten der SHCS-Führungskräfte auf Folgefragen zeigten jedoch, dass die einzigen Anbieter, die diese Anweisung erhielten, die wenigen waren, deren Patienten in einer einzigen Woche Mitte Oktober positiv getestet wurden, fast zwei Monate nach der Mitteilung des SHCS Die ordnungsgemäße Reinigung des Testgeräts wurde mindestens drei Wochen nach Feststellung des ersten falsch positiven Ergebnisses eingestellt.

Da es in den Hunderten von E-Mail-Seiten und anderen Unterlagen, die The Enterprise erhalten hatte, keine Hinweise auf einen umfassenden Plan zur Patientenbetreuung gab, forderte die Zeitung SHCS auf, Unterlagen vorzulegen, aus denen hervorgeht, dass Ärzte angewiesen wurden, Patienten wegen der unzuverlässigen Tests zu kontaktieren. Als Reaktion darauf zitierten die SHCS-Führungskräfte ein einzelnes Dokument, von dem sie sagten, es bestätige „diesen Ansatz“, eine E-Mail, die Schorzman am 18. Oktober 2019 an Sekhon-Atwal, den damaligen Vorgesetzten des medizinischen Personals, geschickt hatte. „Anbieter, deren Studenten diese Woche positive Ergebnisse erzielten, sollten sich melden.“ direkt an ihre Schüler“, heißt es in der E-Mail. Laut Sitzungsprotokoll wurden in dieser Woche drei Patienten – einer fälschlicherweise – positiv auf Chlamydien getestet.

In den Wochen und Monaten zuvor wurden Dutzende weitere positiv getestet. Als The Enterprise die SHCS-Führung fragte, wer, wenn überhaupt, diese Patienten über die Kontamination informiert habe, widersprachen die Führungskräfte offenbar ihrer Aussage, dass sie bereits behandelte Patienten informiert hätten, „in Anerkennung dessen, dass eine positive Diagnose Stress für Studenten oder ihre Partner hätte verursachen können.“ ” und schlagen vor, dass die Kontaktaufnahme mit diesen Patienten keine Priorität hatte. „Da alle wiederholten Tests nach der Behandlung für Einzelpersonen negativ ausfallen würden, bestand die Hauptbemühung darin, die Kontaktaufnahme mit denjenigen zu fördern, die möglicherweise noch nicht behandelt wurden“, sagten sie. Nach Angaben von SHCS-Mitarbeitern und medizinischen Experten dauert die Diagnose von Chlamydien und die Verschreibung einer Behandlung in der Regel höchstens ein paar Tage.

Medizinische Ethikrichtlinien machen deutlich, dass klinische Fehler unabhängig von ihren Auswirkungen auf die Behandlung offengelegt werden sollten. „Es ist wichtig, dass die Menschen die Wahrheit erfahren“, sagte Park.

Das Unternehmen untersuchte monatelang, ob SHCS-Anbieter die Situation tatsächlich mit mehr als ein paar Patienten besprochen haben, und fand keine Beweise dafür. Für den Fall, dass ein Outreach-Plan erstellt werden konnte, ohne eine Papierspur zu hinterlassen, bat die Zeitung SHCS, ein Interview mit jedem Anbieter zu vereinbaren, der Patienten über die kontaminierten Tests informierte. SHCS lehnte dies ab. Als The Enterprise sich direkt an Dutzende medizinisches Personal, darunter mehrere Anbieter, wandte, schickte Trout den Mitarbeitern per E-Mail eine „Auffrischung“ zu einer Medienrichtlinie der UC Davis Student Affairs, in der es den Mitarbeitern heißt, sie sollten „keine Stellungnahme abgeben“, wenn sie von einem Journalisten angesprochen werden.

Trotz dieser Richtlinie sprachen mehrere Anbieter mit The Enterprise. Sie testeten und behandelten Patienten regelmäßig auf Chlamydien und erinnerten sich an die Kontamination im Jahr 2019, sprachen jedoch nicht mit ihren Patienten darüber, weil sie der Meinung waren, dass diese Art der Kontaktaufnahme durch die Verwaltung erledigt worden wäre. „Die Situation kommt mir bekannt vor, aber ich weiß nicht, wie damit umgegangen wurde“, sagte ein Anbieter. „Es wäre eine Labor- oder Verwaltungssache gewesen.“

Ärzte zu bitten, Patienten über einen Fehler zu informieren, der nicht von ihnen stammte, wäre sowohl unpopulär als auch ungewöhnlich gewesen, sagten medizinisches Personal und Anbieter und fügten hinzu, dass „es keinen Grund gab, keine Massennachricht zu senden.“ Soweit sie wussten, gab es keine koordinierten Bemühungen der Ärzte, ihre Patienten zu kontaktieren. „Das ist nicht passiert“, sagte ein Anbieter.

Insgesamt befragte The Enterprise acht SHCS-Mitarbeiter, die mit den kontaminierten Tests vertraut waren und alle um Vertraulichkeit baten, da sie nicht befugt waren, mit der Zeitung zu sprechen. Als das medizinische Personal bei Interviews erfuhr, dass SHCS-Leiter gegenüber The Enterprise erklärten, dass „keine Batch-(Massen-)Nachrichten“ an Patienten über die Kontamination gesendet wurden, kamen sie zu dem Schluss, dass viele einfach nie informiert wurden. „Aus Sicht der Patientenversorgung ist es ein großes Problem“, sagte ein hochrangiger Mitarbeiter. „Wenn ein Patient mit einem Partner sprechen müsste, hätte dieses Gespräch wirklich schlecht ausgehen können.“

Aus internen Dokumenten geht kein ausdrücklicher Versuch des SHCS hervor, Informationen über die verunreinigten Tests zu verbergen. Allerdings gab das medizinische Personal an, dass ihnen darüber wenig mitgeteilt wurde, und mehrere beschrieben ein Arbeitsumfeld, das das Personal davon abhielt, Initiative zu ergreifen, insbesondere bei allem, was den Ruf des Gesundheitszentrums gefährden könnte. „Das Schlimmste, was passieren kann, ist, dass sie eine Beschwerde von einem Patienten erhalten“, sagte ein Mitarbeiter.

Im Jahr 2020 führte UC Davis eine Umfrage zur Mitarbeitererfahrung durch und holte Feedback zu Qualitäten wie Zusammenarbeit, Kultur und Führung ein. SHCS schnitt in 19 von 20 Kategorien unter dem campusweiten Durchschnitt ab. Besonders schlechte Noten erhielt es für Maßnahmen, Entscheidungsfindung und Kommunikation. „Die traurige Wahrheit ist, dass es die Studenten sind, die hier am meisten den Preis für das gescheiterte Management zahlen“, heißt es im Protokoll einer Mitarbeiterversammlung 2021.

Die Leiter des SHCS führten die Leistung des Gesundheitszentrums bei der Umfrage und die während der Sitzungen aufgezeichneten Beschwerden auf die Pandemie zurück, deren Belastung für das Gesundheitspersonal gut dokumentiert war. Aber die Mitarbeiter sagten der Enterprise, dass die Moral ein anhaltendes Problem sei und interne Aufzeichnungen sowohl vor der Pandemie als auch in jüngster Zeit ein beunruhigendes Bild zeichnen.

Den E-Mails zufolge äußerten die Mitarbeiter ihre Besorgnis über die schlechte Infektionskontrolle vor dem kontaminierten Test. In einer E-Mail vom Juni 2019 wurde beschrieben, dass ein Spekulum, das in einem sauberen Bereich aufbewahrt wurde, „immer noch Körperflüssigkeit darauf enthielt“. – aber diejenigen, die sich für höhere Standards einsetzten, sahen sich Schikanen und Vergeltungsmaßnahmen ausgesetzt. Internen E-Mails zufolge stand im Jahr 2021 ein Mitarbeiter „im Verdacht, eine Ratte auf dem Schreibtisch eines Mitarbeiters zurückgelassen zu haben“, der Bedenken hinsichtlich der Infektionskontrolle geäußert hatte. Eine Woche später ging die Mitarbeiterin aus ihrer Haustür und stellte fest, dass eines ihrer Autos angegriffen worden war und das andere einen aufgeschlitzten Reifen hatte. In einer formellen Beschwerde sagte sie, sie sei als „Schnatz“ abgestempelt worden, weil sie auf bessere Hygienepraktiken gedrängt habe.

Diese Woche schickte eine SHCS-Vorgesetzte medizinischen Assistenten eine E-Mail mit der Betreffzeile „MOBBING“ und teilte mit, dass sie um ein Treffen mit dem oberen Management gebeten habe, „um das besorgniserregende Verhalten“ einer Gruppe von medizinischem Personal zu besprechen.

„Es war unglaublich giftig“, sagte ein ehemaliger Mitarbeiter, der mehrere Jahre bei SHCS gearbeitet hat. Andere beschrieben eine „andauernde Kultur des Mobbings“ und Mitarbeiterbesprechungen, bei denen Geschrei ausbrach und die Menschen zu Tränen rührten. Die SHCS-Führung sagte, sie sei sich einer solchen Situation „nicht bewusst“, obwohl schriftliche Aufzeichnungen darauf hindeuten, dass bei einigen Treffen ein gewisses Maß an Feindseligkeit herrschte. „Bitte gehen Sie, wenn Sie sich ständig beschweren“, heißt es im Protokoll einer Sitzung im Jahr 2021. „Es gibt noch andere Jobs.“

In diesem Umfeld, sagte ein Mitarbeiter, „handeln die Leute Dinge danach, ob sie in Schwierigkeiten geraten oder nicht, und nicht danach, ob es das Richtige für den Patienten ist.“

Seit diesem Monat machen sich die SHCS-Mitarbeiter weiterhin Sorgen über eine schlampige Infektionskontrolle. Nach den kontaminierten Tests griffen die Mitarbeiter auf einige der problematischen Praktiken zurück, die aufgedeckt wurden. „Alle Laborproben müssen sich in einem Laborbeutel für biologische Gefahrenstoffe befinden, verwenden Sie keinen Becher“, erinnerte Schorzman die Mitarbeiter diesen Juni in einer E-Mail. „Nur ein Patient pro Tasche.“ Nach Kenntnis des Gesundheitszentrums wurden die Ergebnisse nicht beeinträchtigt.

Laut SHCS-Führungskräften führte SHCS seit Herbst 2019 regelmäßige Eignungsprüfungen durch und stellte keine falsch positiven Ergebnisse mehr fest. In diesem Sommer schickte das Studentengesundheitszentrum im Rahmen eines Qualitätssicherungsprogramms 10 positive und 10 negative Chlamydien-Testproben an das UC Davis Medical Center, die sich alle als korrekt erwiesen. „Die Gesundheits- und Beratungsdienste für Studierende stellen höchste Standards für Hygiene und Infektionskontrolle“, sagten SHCS-Führungskräfte.

Bei Akkreditierungsinspektionen, die alle drei Jahre in den Jahren 2018 und 2021 stattfinden, wurde festgestellt, dass die Labor- und Infektionskontrollpraktiken des Gesundheitszentrums vollständig konform sind. Im Jahr 2020 akkreditierte eine unabhängige Akkreditierungsorganisation auch SHCS, obwohl sie ihre Eignungsprüfungspraktiken eher am unteren Ende einstufte einer Gruppe von mehr als 750 medizinischen Fachlaboren im ganzen Land.

Im vergangenen Jahr habe SHCS Anstrengungen unternommen, um die Moral und die Kommunikation zu verbessern, sagten seine Führungskräfte. Sie führten eine wöchentliche E-Mail mit „klinischen Highlights“ von Schorzman, dem medizinischen Direktor, und monatliche Zoom-Meetings ein, bei denen Mitarbeiter anonym Fragen stellen konnten. „UC Davis ist eine Community, die kritisches Feedback schätzt“, sagten die Führungskräfte von UC Davis und SHCS. Sie fügten hinzu, dass sich der Campus „für die Bereitstellung und Aufrechterhaltung einer sicheren Umgebung ohne jegliche Form von Mobbing einsetzt“.

SHCS-Führungskräfte wiesen darauf hin, dass während der Zeit, in der bei den Chlamydientests eine Kontamination festgestellt wurde, einige Patienten, beispielsweise diejenigen, die getestet wurden, weil ihre Partner Chlamydien hatten, mit ziemlicher Sicherheit wirklich positiv waren. Einem internen Bericht zufolge war die Positivitätsrate im Sommer und Herbst 2019 trotz falsch positiver Ergebnisse für das Studentengesundheitszentrum nicht ungewöhnlich, ein Hinweis darauf, dass viele der Ergebnisse wahrscheinlich korrekt waren.

Dennoch, so das medizinische Personal, habe das Gesundheitszentrum, als SHCS feststellte, dass eine Kontamination zu ungenauen STI-Ergebnissen geführt hatte, die Verantwortung gehabt, jeden Patienten zu informieren, der betroffen gewesen sein könnte – in den Monaten zuvor gab es einige Dutzend, die positiv getestet wurden – zumindest bis dahin Soweit es den Verdacht hatte, begann das Problem. „Die Quintessenz ist, dass sie nicht ein paar Monate zurückgegangen sind und Patienten kontaktiert haben, und das hätten sie auch tun sollen“, sagte ein medizinischer Mitarbeiter. „Sie haben es unseren Patienten nicht recht gemacht.“

– Erreichen Sie Caleb Hampton unter [email protected]. Folgen Sie ihm auf Twitter unter @calebmhampton.

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